Réagir de manière appropriée et homogène face aux évènements non souhaitables

L’enjeu d’une culture juste et équitable est de poser un cadre clair, connu et accepté par tous sur la manière dont les situations remontées seront analysées et traitées. Ce cadre permet à l’organisation et au management de traiter les situations de manière homogène, d’adopter des réactions justes, mesurées, appropriées aux situations et à leurs contextes. En ligne de mire : un climat de confiance et une relation apaisée entre managers et managés. 

L’incertitude : une des causes les plus fréquentes du silence organisationnel

« Qu’est-ce qui va m’arriver si je dis que j’ai fait une erreur ? Si je signale une anomalie ? Si je remonte que la règle n’était pas adaptée et que je n’ai pas pu la respecter à 100 % ? Comment va réagir mon manager ?  Vais-je avoir des problèmes ? » 
L’être humain déteste l’incertitude. Si l’on veut que les informations importantes pour la sécurité remontent, il est nécessaire de lever la méfiance des salariés à être porteurs de « mauvaises nouvelles ». Cette méfiance est accrue si les réactions des managers sont arbitraires, varient selon l’humeur du jour ou le style de management. Ce sont des ressorts du silence organisationnel. 
 

Il est donc nécessaire de créer un climat de confiance. Comment ? En posant un cadre : des règles claires, explicites, partagées. Connaître les règles (les interdits, les attendus) c’est rassurant : les salariés savent « à quoi s’attendre » lorsqu’ils signalent un évènement non souhaitable.

Face à un évènement non souhaitable : analyser avant de réagir

En cas d’évènement non souhaitable, l’enjeu n’est pas de « chercher un coupable » mais c’est avant tout d’identifier et de traiter les faiblesses du système : « pourquoi » et « comment » on en est arrivé là ? qu’est-ce qui a mené à cette situation ? quelles lignes de défense ont été affaiblies ? comment revenir à une situation maîtrisée ?

Le premier réflexe à adopter est donc d’analyser la situation. 

Il existe plusieurs méthodes d’analyse : l’arbre des causes, le nœud-papillon, les 5 « pourquoi », etc.  Plus l’évènement est grave (ou potentiellement grave), plus l’analyse doit être poussée : on mène alors une analyse approfondie d’évènement pour identifier et traiter les causes profondes (techniques, organisationnelles et managériales).  L’objectif : éviter qu’un évènement similaire ne se reproduise et renforcer le système de défense là où on a identifié des failles.

L’analyse doit notamment interroger les implications respectives de l’individu et de l’organisation dans la survenue de l’évènement… ce qui a une grande influence sur la réaction managériale à adopter par la suite ! Par exemple : il serait malvenu de sanctionner un opérateur de première ligne pour un incident lié à… un problème de conception. Et à l’inverse, il serait tout aussi malvenu de fermer les yeux sur la transgression d’une règle fondamentale (règle d’or, règle qui sauve) alors que toutes les conditions étaient réunies pour la respecter. C’est là tout l’enjeu de l’analyse : faire la part des choses, de manière neutre, objective. 

Point de vigilance : Idéalement, l’analyse n’est pas réalisée par un manager, mais par un analyste qui n’a aucun lien hiérarchique avec la ou les personnes concernées par l’évènement.
 

Dans le cas où l’analyse établit des responsabilités individuelles dans la survenue de l’évènement, la ligne managériale doit adopter une réponse :

• juste : mesurée, appropriée à la situation et à son contexte
• homogène : identique quel que soit le service, le département, le manager
• équitable : qui est la même pour tous, quel que soit le niveau hiérarchique ou le statut dans l’organisation. C’est un point primordial : vous devez à tout prix éviter que ne se développe le sentiment que « de toute façon, c’est toujours de la faute de l’opérateur ». Ainsi, tous les acteurs concernés par l’évènement sont mis sur un pied d’égalité.