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Attribut #6 : La culture interrogative

le 13 décembre 2017

L’avant dernier attribut de notre quinzaine, nous rappelle que le risque zéro n’existe pas et nous met en garde contre la baisse de vigilance, même dans une organisation qui a pourtant atteint un haut niveau de maitrise des risques. 



Les contours de l'attribut :

En matière de sécurité, l’humilité est une qualité qu’il vaut mieux cultiver.

L’organisation doit veiller au maintien d’une vigilance collective constante, même après de longues années sans accident grave. Elle doit combattre l’autosatisfaction (« la situation est sous contrôle »), les simplifications excessives (« il suffit de respecter les procédures »), et favoriser le doute (« le prochain accident n’a jamais été aussi près »).

Les acteurs de l’organisation sont conscients que, quelle que soit la qualité de la préparation, des barrières techniques, et des procédures, il peut toujours exister des écarts entre ce qui a été prévu et ce qui se passe effectivement.

L’organisation multiplie les moyens de détecter et d’analyser collectivement les situations qui n’ont pas été anticipées de façon satisfaisante. Une vigilance partagée est souhaitable, et les remarques d’un salarié à un autre salarié, sur une pratique paraissant peu sure, sont considérées comme normales et acceptées quel que soit le niveau hiérarchique de l’émetteur et du récepteur. 

L’ organisation favorise le retour d'expérience. Elle apprend des leçons tirées et fait évoluer en conséquence ses dispositifs, procédures, programmes de formation...


Le mémo :

  • Cultiver le doute : pour soi, les collectifs et l’organisation
  • Etre attentif à la réalité du terrain et au détail des opérations
  • Encourager les signalements, les alertes et la vigilance partagée
  • Rechercher les causes profondes des évènements préoccupants et des succès, en tirer des leçons 

La preuve par l'exemple : 

« Des prérequis doivent être satisfaits pour que l’attitude interrogative s’installe au quotidien :

  • Avoir posé ses arbitrages stratégiques, notamment l’acceptation de pertes ponctuelles de temps productifs en faveur de la sécurité
  • Avoir posé l’apprentissage comme un besoin vital de l’organisation
  • Combattre l’illusion du contrôle par les procédures et les processus
  • Accepter que les décisions de l’encadrement puissent être discutées et améliorables

Ces prérequis sont étroitement liés à la culture de l’organisation et à la place qui est laissée au doute. Sur ce sujet, David Woods (professeur à l’Université d’État de l’Ohio) prend l’exemple d’un opérateur qui fait arrêter les opérations sur son site : il a un doute sur la sécurité du processus en cours. L’entreprise fait le point et aucun dysfonctionnement ou anomalie n’est trouvé. Quelle sera la réponse de cette entreprise la prochaine fois qu’un arrêt est demandé ? Le doute sera-t-il traité comme une contribution ou bien comme une perte de production ? »
Amel Sedaoui


Pour aller plus loin :

Outil Pratique : 

>>Poster de l'attribut : La culture interrogative

Publications :

>>Cahier 2014-04 : « FHOS : l'analyse approfondie d'évènement »

>> Cahier 2014-01 : « Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX »

>>Conviction n°25 : « L'attitude interrogative: signe du professionnalisme de tout agent et de la maturité de la culture de sécurité d'une entreprise »