Mieux
connaître les processus socio-cognitifs et culturels
à l’œuvre dans
l’explication des dysfonctionnements passés pour
améliorer le REX
Résumé du projet
Intitulé
du projet
Mieux
connaître les processus socio-cognitifs et culturels
à l’œuvre dans
l’explication des dysfonctionnements passés pour
améliorer le REX
Mots-clés
Risques,
accidents,
processus socio-cognitifs, retour d’expérience,
explication causale
naïve, perception/représentations du risque,
dysfonctionnements,
erreurs, incidents
Responsables Scientifiques
Professeur
Kouabenan Rémi, Université Grenoble II,
Laboratoire de Psychologie
Sociale Grenoble-Chambéry, Centre d’Etude et
d’Intervention en
Ergonomie, Psychologie du Travail et des Organisations (LPS-CEIEPTO),
UFR SHS, BP. 47, 38040 Grenoble Cedex 9
Résumé de
la recherche proposée
Le
retour
d’expérience apparaît de plus en plus
comme un outil important pour
améliorer la qualité, la
sécurité et la fiabilité du point de
vue
technique et/ou humains » notamment dans les
systèmes industriels
complexes (Weill-Fassina, Kouabenan et De la Garza, 2004, p.276).
Cependant, si l’objectif de tirer les leçons des
événements
indésirables passés (accidents, incidents,
erreurs, presque-accidents,
pannes graves, etc.) pour définir les corrections et
améliorer les
systèmes de production semble louable, le REX semble se
heurter à un
certain nombre de difficultés dans sa mise en
œuvre (conflits et
tensions, négligence de certaines variables de
l’organisation et des
incidents, difficulté de stabilisation des dispositifs et
structures de
sa mise en œuvre, difficulté du partage des
expériences, etc.). Nous
faisons l’hypothèse que certaines de ces
difficultés sont liées à
l’accent mis sur la responsabilité et à
une non prise en compte du
fonctionnement socio-cognitif des différents acteurs
(croyances,
représentations, perceptions, besoins, culture, etc.). En
effet, cet
appel à propositions scientifiques « Retour
d’Expérience et Sécurité
Industrielle » nous offre l’opportunité
d’approfondir et d’expérimenter
à grande échelle in situ, une perspective que
nous développons depuis
plusieurs années déjà (Kouabenan, 1985
; 1999 ; Kouabenan et Dubois,
2003), et qui propose de prendre en compte le fonctionnement
socio-cognitif de tous les acteurs concernés
(opérateurs, dirigeants,
experts, sous-traitants ou représentants des entreprises
intervenantes,
etc.) et se fondant sur les perceptions et les explications
qu’ils
fournissent spontanément pour les incidents et les
dysfonctionnements
qui se produisent sur leur lieu de travail. Notre démarche
consistera à
mettre en évidence, avec les acteurs, les biais
défensifs qui
apparaissent lors de l’analyse
d’événements négatifs,
à développer
l’esprit critique et une implication plus grande des
différents
acteurs. Nous procéderons par une analyse des pratiques
existantes, des
entretiens, des questionnaires, des travaux de groupes, des
expérimentations, etc., le tout supervisé par un
comité de pilotage
composé de représentants des
différents acteurs concernés et les
experts (voir descriptif scientifique). Nous sommes
particulièrement
intéressés pour appliquer une telle
démarche dans des entreprises
telles que EDF, la SNCF, Rhodia ou Total.
Descriptif Scientifique
« Le retour d’expérience est devenu une
méthode de gestion de la
sécurité des systèmes complexes dans
les années 90 (Dossier «
Incidents, accidents, catastrophes. Retour
d’expérience », 1999) pour
améliorer la qualité, la
sécurité et la fiabilité du point de
vue
technique et/ou humains » (Weill-Fassina, Kouabenan et De la
Garza,
2004, p. 276). Il se présente comme une «
démarche visant à capitaliser
et à intégrer les connaissances et
expériences des industriels issus de
l'analyse des accidents ou presque accidents qui se sont
produits»
(DiGITIP, 2003. p.61). C’est un outil qui vise surtout
à « fournir les
moyens d’une réflexion sur
l’expérience acquise lors d’accidents
et/ou
d’incidents graves survenus en situation normale ou
désorganisée, pour
en tirer les conséquences, la mémoriser et la
réutiliser »
(Weill-Fassina et al., 2004). Cependant, si l’objectif de
tirer les
leçons des événements
passés (incidents, presqu’accidents, accidents,
dysfonctionnements, etc.) paraît louable, le REX rencontre
des
difficultés dan sa mise en œuvre :tant au niveau
du recueil des données
sur les événements, que de leur exploitation trop
souvent centrée sur
l’individu (et peu ou pas sur l’organisation),
privilégiant la
recherche de responsabilités (au détriment de la
recherche des causes),
définissant des mesures de prévention au coup par
coup et localisées
(et non générales), minimisant les incidents,
pourtant riches en
information, etc.
L’appel à propositions scientifiques «
Retour d’Expérience et
Sécurité
Industrielle » nous offre l’opportunité
d’approfondir et d’expérimenter
à grande échelle, in situ, une perspective que
nous développons depuis
plusieurs années déjà (Kouabenan, 1985
; 1999 ; Kouabenan et Dubois,
2003), et qui propose de prendre en compte le fonctionnement
socio-cognitif de tous les acteurs concernés par une
situation
d’accident et d’une manière
générale, par tous les dysfonctionnements
qui se produisent. Bien que cette approche s’appuie sur les
représentations et les croyances des différents
acteurs, elle adopte
une perspective systémique. En effet, nous sommes
persuadés qu’on peut
tirer beaucoup de l’expérience et des croyances de
tous les acteurs
concernés par une situation de travail, même si
ceux-ci ne sont pas à
proprement parlé des experts de la
sécurité et même si parfois leurs
explications peuvent paraître subjectives. La connaissance de
cette
subjectivité et des réactions
défensives qui la sous-tendent est un
point central de notre démarche. Nous montrons
d’ailleurs que cette
subjectivité est aussi présente chez les experts
qui disposent pourtant
de méthodes de diagnostic qu’on peut qualifier de
rigoureuses. Nous
avons montré également que même des
méthodes d’analyse des accidents
telles que la méthode de l’arbre des causes qui
propose de s’appuyer
sur des faits et rien que des faits, peuvent être
utilisées de manière
tout à fait biaisée. Il est à noter
que les explications fournies
varient suivant les caractéristiques de celui qui fait
l’explication («
l’attributeur ») (croyances, valeurs, position
hiérarchique, blessures,
culture, etc.), des caractéristiques de la victime ou des
victimes
(idem que ci-dessus), du lien entre victimes et attributeurs
(coéquipier, ami, climat relationnel antérieur,
etc.), de la gravité de
l’événement (gravité des
blessures, répercussions socio-économiques,
etc.), des circonstances environnantes (état physique des
lieux,
personnes présentes, climat social, situation
économique de
l’organisation, etc.) (Kouabenan, 1985, Kouabenan, 1998 ;
Kouabenan,
Gilibert, Médina, 2001). Nous montrons également
que pour mieux tirer
profit du retour d’expérience, il convient de
privilégier l’objectif de
prévention à l’objectif de
responsabilisation, d’orienter le retour
d’expérience vers la recherche de la cause et non
du coupable. La
responsabilisation, ou la peur de la responsabilisation, accentuent les
réactions défensives et diminuent la motivation
à s’impliquer dans une
telle démarche. Les biais défensifs sont
à l’origine de conflits
implicites ou explicites qui influent aussi bien sur la
qualité des
données recueillies, que sur leur exploitation ou la
définition des
mesures de sécurité. Il convient donc de
déculpabiliser l’analyse de
l’accident, de l’erreur, ou des incidents et de la
replacer dans un
contexte socio-technique plus large et plus rassurant. Ce qui est
valable dans un groupe ne l’est pas forcément dans
un autre ; ce qui
est observé dans une organisation peut être
différent de ce qu’on
observe dans une autre. D’où
l’intérêt d’aborder chaque
organisation
comme une entité ayant sa culture propre et des gens qui ont
des
perceptions et des croyances qui subissent l’influence
conjointe de
leur culture propre et de la culture organisationnelle.
Méthode
- Définition des acteurs concernés et
mise en place d’un comité de
pilotage (le comité de pilotage peut comprendre des
opérateurs, des
dirigeants, des experts, des sous-traitants ou des
représentants des
entreprises intervenantes, etc.)
- Analyse du système de recueil existant des
événements
indésirables passés (accidents, incidents,
erreurs, presque-accidents,
pannes graves, etc.)
- Analyse des pratiques de retour
d’expérience existantes (type de
REX pratiqué, domaines couverts, acteurs et
modalités de gestion du
REX, philosophie et fondements du REX, et mode
d’évaluation du REX)
- Relever dans les CR d’accidents ou
d’incidents disponibles, les
attributions causales faites spontanément par les
rapporteurs et les
mettre en rapport avec leur niveau d’implication dans la
situation ou
dans l’organisation, la destination du compte-rendu, la
nature et la
gravité des blessures, etc.
- Investigation des attributions causales des accidents ou
dysfonctionnements passés (accidents ou incidents
réels) par entretiens
et par questionnaires
- Expérimentation à partir
d’accidents et/ou d’incidents «
construits » à partir de cas réels et
comprenant des variables
manipulées.
- Confrontation des analyses causales venant de sources
diverses (à
partir par exemple de la méthode de l’arbre des
causes) et révélation
des biais ; puis construction d’un arbre unique en faisant la
synthèse
(travail de groupe). But : permettre d’appréhender
la diversité des
facteurs impliqués dans un accident et la
diversité des inférences
causales. Faire de même pour les mesures de
prévention préconisées.
- Confronter des analyses causales de personnes non expertes
aux
analyses réalisées par des experts pour le
même événement. Faire de
même pour les mesures de prévention
préconisées.
- Une analyse comparative par groupes professionnels ou pour
des
entreprises différentes peut également
être envisagée (exemple : une
entreprise du secteur de l’énergie (EDF) versus
une entreprise du
secteur des transports (SNCF) ou encore une entreprise chimique
(Rhodia) ou pétrochimique (Total) comparée
à une entreprise du secteur
de l’énergie (EDF) ou des transports (SNCF).
Résultats attendus
Les résultats obtenus devront permettre de tirer des
enseignements pour :
- Définition et mise en place d’une
structure spécifique dans
chacune des entreprises partenaires en fonction de
l’existant, de sa
culture et des résultats
- Amélioration du système de recueil
des données et de la
crédibilité des comptes-rendus (conception des
supports de CR,
diversification des sources d’information, etc.)
- Amélioration de l’expertise de
sécurité (prise de conscience des
dérives et des biais ou filtrages, appréhension
de la complexité des
situations d’accidents ou de dysfonctionnement,
capacité de
discernement dans l’analyse des données
disponibles, etc.)
- La formation à la sécurité
et à la pratique du REX (éveil de
l’esprit critique)
- développer la participation des acteurs de
l’entreprise à la
politique de sécurité de l’entreprise
pour accroître l’engagement et
l’implication de tous les acteurs dans les actions de
sécurité.
- Améliorer le système
d’information et de communication autour des
accidents, des risques et autres dysfonctionnements (limiter les
réactions défensives et les conflits en
instaurant un langage commun)
- Amélioration globale du fonctionnement du
système socio-technique organisationnel
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