AO REX : Projet Kouabenan
Imprimer cette page

Résumé du projet

Intitulé du projet

Mieux connaître les processus socio-cognitifs et culturels à l’œuvre dans l’explication des dysfonctionnements passés pour améliorer le REX

Mots-clés

Risques, accidents, processus socio-cognitifs, retour d’expérience, explication causale naïve, perception/représentations du risque, dysfonctionnements, erreurs, incidents

Responsables Scientifiques

Professeur Kouabenan Rémi, Université Grenoble II, Laboratoire de Psychologie Sociale Grenoble-Chambéry, Centre d’Etude et d’Intervention en Ergonomie, Psychologie du Travail et des Organisations (LPS-CEIEPTO), UFR SHS, BP. 47, 38040 Grenoble Cedex 9

Résumé de la recherche proposée

Le retour d’expérience apparaît de plus en plus comme un outil important pour améliorer la qualité, la sécurité et la fiabilité du point de vue technique et/ou humains » notamment dans les systèmes industriels complexes (Weill-Fassina, Kouabenan et De la Garza, 2004, p.276). Cependant, si l’objectif de tirer les leçons des événements indésirables passés (accidents, incidents, erreurs, presque-accidents, pannes graves, etc.) pour définir les corrections et améliorer les systèmes de production semble louable, le REX semble se heurter à un certain nombre de difficultés dans sa mise en œuvre (conflits et tensions, négligence de certaines variables de l’organisation et des incidents, difficulté de stabilisation des dispositifs et structures de sa mise en œuvre, difficulté du partage des expériences, etc.). Nous faisons l’hypothèse que certaines de ces difficultés sont liées à l’accent mis sur la responsabilité et à une non prise en compte du fonctionnement socio-cognitif des différents acteurs (croyances, représentations, perceptions, besoins, culture, etc.). En effet, cet appel à propositions scientifiques « Retour d’Expérience et Sécurité Industrielle » nous offre l’opportunité d’approfondir et d’expérimenter à grande échelle in situ, une perspective que nous développons depuis plusieurs années déjà (Kouabenan, 1985 ; 1999 ; Kouabenan et Dubois, 2003), et qui propose de prendre en compte le fonctionnement socio-cognitif de tous les acteurs concernés (opérateurs, dirigeants, experts, sous-traitants ou représentants des entreprises intervenantes, etc.) et se fondant sur les perceptions et les explications qu’ils fournissent spontanément pour les incidents et les dysfonctionnements qui se produisent sur leur lieu de travail. Notre démarche consistera à mettre en évidence, avec les acteurs, les biais défensifs qui apparaissent lors de l’analyse d’événements négatifs, à développer l’esprit critique et une implication plus grande des différents acteurs. Nous procéderons par une analyse des pratiques existantes, des entretiens, des questionnaires, des travaux de groupes, des expérimentations, etc., le tout supervisé par un comité de pilotage composé de représentants des différents acteurs concernés et les experts (voir descriptif scientifique). Nous sommes particulièrement intéressés pour appliquer une telle démarche dans des entreprises telles que EDF, la SNCF, Rhodia ou Total.

Descriptif Scientifique


« Le retour d’expérience est devenu une méthode de gestion de la sécurité des systèmes complexes dans les années 90 (Dossier « Incidents, accidents, catastrophes. Retour d’expérience », 1999) pour améliorer la qualité, la sécurité et la fiabilité du point de vue technique et/ou humains » (Weill-Fassina, Kouabenan et De la Garza, 2004, p. 276). Il se présente comme une « démarche visant à capitaliser et à intégrer les connaissances et expériences des industriels issus de l'analyse des accidents ou presque accidents qui se sont produits» (DiGITIP, 2003. p.61). C’est un outil qui vise surtout à « fournir les moyens d’une réflexion sur l’expérience acquise lors d’accidents et/ou d’incidents graves survenus en situation normale ou désorganisée, pour en tirer les conséquences, la mémoriser et la réutiliser » (Weill-Fassina et al., 2004). Cependant, si l’objectif de tirer les leçons des événements passés (incidents, presqu’accidents, accidents, dysfonctionnements, etc.) paraît louable, le REX rencontre des difficultés dan sa mise en œuvre :tant au niveau du recueil des données sur les événements, que de leur exploitation trop souvent centrée sur l’individu (et peu ou pas sur l’organisation), privilégiant la recherche de responsabilités (au détriment de la recherche des causes), définissant des mesures de prévention au coup par coup et localisées (et non générales), minimisant les incidents, pourtant riches en information, etc.

L’appel à propositions scientifiques « Retour d’Expérience et Sécurité Industrielle » nous offre l’opportunité d’approfondir et d’expérimenter à grande échelle, in situ, une perspective que nous développons depuis plusieurs années déjà (Kouabenan, 1985 ; 1999 ; Kouabenan et Dubois, 2003), et qui propose de prendre en compte le fonctionnement socio-cognitif de tous les acteurs concernés par une situation d’accident et d’une manière générale, par tous les dysfonctionnements qui se produisent. Bien que cette approche s’appuie sur les représentations et les croyances des différents acteurs, elle adopte une perspective systémique. En effet, nous sommes persuadés qu’on peut tirer beaucoup de l’expérience et des croyances de tous les acteurs concernés par une situation de travail, même si ceux-ci ne sont pas à proprement parlé des experts de la sécurité et même si parfois leurs explications peuvent paraître subjectives. La connaissance de cette subjectivité et des réactions défensives qui la sous-tendent est un point central de notre démarche. Nous montrons d’ailleurs que cette subjectivité est aussi présente chez les experts qui disposent pourtant de méthodes de diagnostic qu’on peut qualifier de rigoureuses. Nous avons montré également que même des méthodes d’analyse des accidents telles que la méthode de l’arbre des causes qui propose de s’appuyer sur des faits et rien que des faits, peuvent être utilisées de manière tout à fait biaisée. Il est à noter que les explications fournies varient suivant les caractéristiques de celui qui fait l’explication (« l’attributeur ») (croyances, valeurs, position hiérarchique, blessures, culture, etc.), des caractéristiques de la victime ou des victimes (idem que ci-dessus), du lien entre victimes et attributeurs (coéquipier, ami, climat relationnel antérieur, etc.), de la gravité de l’événement (gravité des blessures, répercussions socio-économiques, etc.), des circonstances environnantes (état physique des lieux, personnes présentes, climat social, situation économique de l’organisation, etc.) (Kouabenan, 1985, Kouabenan, 1998 ; Kouabenan, Gilibert, Médina, 2001). Nous montrons également que pour mieux tirer profit du retour d’expérience, il convient de privilégier l’objectif de prévention à l’objectif de responsabilisation, d’orienter le retour d’expérience vers la recherche de la cause et non du coupable. La responsabilisation, ou la peur de la responsabilisation, accentuent les réactions défensives et diminuent la motivation à s’impliquer dans une telle démarche. Les biais défensifs sont à l’origine de conflits implicites ou explicites qui influent aussi bien sur la qualité des données recueillies, que sur leur exploitation ou la définition des mesures de sécurité. Il convient donc de déculpabiliser l’analyse de l’accident, de l’erreur, ou des incidents et de la replacer dans un contexte socio-technique plus large et plus rassurant. Ce qui est valable dans un groupe ne l’est pas forcément dans un autre ; ce qui est observé dans une organisation peut être différent de ce qu’on observe dans une autre. D’où l’intérêt d’aborder chaque organisation comme une entité ayant sa culture propre et des gens qui ont des perceptions et des croyances qui subissent l’influence conjointe de leur culture propre et de la culture organisationnelle.

Méthode


Résultats attendus

Les résultats obtenus devront permettre de tirer des enseignements pour :

Bibliographie citée

Travaux antérieurs de l’équipe