Programme
Retour d'Expérience et
Sécurité Industrielle |
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La
panne, la défaillance, l’erreur
sont consubstantielles aux systèmes techniques complexes. En dépit des
mesures adoptées lors de la conception, de la construction et de
l’exploitation de ces systèmes, on ne peut éviter que se produisent
occasionnellement des débordements ou dégradations venant affecter les
performances attendues, ou conduisant à des situations accidentelles.
Depuis
de nombreuses années, les industries exerçant des activités à risques
ont mis en place des dispositions de retour d’expérience (REX) ayant
pour vocation de se saisir de tout événement considéré comme un écart,
une anomalie, pour en déterminer les causes, les circonstances et
enchaînement qui y ont conduit, les conséquences qui en ont résultés,
et pour en tirer les enseignements permettant d’en prévenir la
répétition.
Pour ce qui concerne l’ICSI, le REX constitue un
élément cardinal :
- par ses multiples
dimensions et l’ensemble des questions qu’ils soulèvent il interroge,
ou devrait interroger, les différentes dimensions de la « culture de
sécurité » ;
- il constitue un élément de partage et
d’échanges pour les différents partenaires de l’ICSI. On pourrait
considérer le REX comme le « moteur de l’ICSI » : rassemblant les
acteurs il permet d’ouvrir sur tous les champs relevant des vocations
de l’ICSI.
Un groupe d’échange sur le thème du REX
a été lancé par l’ICSI afin de permettre l’enrichissement
mutuel entre entreprises de secteurs
d’activités diversifiées, par le partage des informations concernant
les dispositions adoptées et les pratiques en vigueur dans chacune des
sociétés représentées. Le groupe d’échange s’est
réuni à une dizaine de reprises au cours des années 2004 et 2005, et a
permis aux représentants industriels de présenter et comparer leurs
pratiques, leurs préoccupations et leurs insatisfactions. Des
chercheurs de différentes disciplines scientifiques ont également
participé aux réunions. Les travaux du Groupe d’Échange ont mis en
évidence une grande richesse des pratiques de retour d’expérience. Bien
que les entreprises participantes estiment maîtriser les aspects
techniques du REX (recueil, remontée et analyse des incidents), les
réflexions menées au sein de ce groupe ont fait apparaître des thèmes
où les connaissances font défaut :
- les facteurs
socioculturels de réussite du retour d’expérience ;
- lien entre
retour d’expérience et responsabilité (lien entre erreur et faute et
mise en cause potentielle des acteurs de l’entreprise au sein de
celle-ci ou de celle-ci vis-à-vis des pouvoirs publics);
- apport
potentiel du retour d’expérience en matière d’information, de
communication et de concertation tant dans les relations internes à
l’entreprise que dans les relations de celle-ci avec l’extérieur.
Ces
thèmes de recherche renvoient à des sujets tels que :
- type de REX pratiqué : préventif
(attention portée aux signaux faibles),
correctif, positif (diffusion de bonnes pratiques) ;
- domaines
couverts par le REX (réglementaire, accidents du travail, risques
majeurs, par métiers, par filières techniques, ...);
- acteurs et modalités de gestion du REX (typologie
des événements gérés, acteurs
concernés, base de données, indicateurs...);
- fondements du REX et éléments de cohérence et de
pérennité (politique, valeurs et
objectifs de l’entreprise et de l’établissement en matière de sécurité,
organisation et structures, processus techniques, procédures, ...);
- évaluation du retour d’expérience (critères pour
cerner les notions de réussite ou
d’échec, actions en retour, ...).
Les industriels du groupe
d’échange ont convenu d’offrir des terrains de recherche, en ouvrant
des sites pour l’accueil de chercheurs sur des thématiques
correspondant à leurs attentes. Ces industriels couvrent différents
secteurs d’activité:
- énergie et industrie de base : EDF,
Areva, Arcelor
- chimie, pétrochimie, pharmacie : Total,
Arkema, Sanofi-Aventis
- transports : SNCF, RATP, Airbus
Un enjeu important de ce programme de
recherche est de comparer les
pratiques de ces différents secteurs industriels, afin de comprendre
d’éventuelles différences culturelles, et d’identifier des pratiques
transférables qui pourraient améliorer la sécurité.
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