Programme Retour d'Expérience et Sécurité
Industrielle
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La panne, la défaillance, l’erreur sont consubstantielles aux systèmes techniques
complexes. En dépit des mesures adoptées lors de la conception, de la construction et de
l’exploitation de ces systèmes, on ne peut éviter que se produisent occasionnellement des
débordements ou dégradations venant affecter les performances attendues, ou conduisant à des
situations accidentelles.
Depuis de nombreuses années, les industries exerçant des activités à risques ont mis en place
des dispositions de retour d’expérience (REX) ayant
pour vocation de se saisir de tout événement considéré comme un écart, une anomalie, pour en
déterminer les causes, les circonstances et enchaînement qui y ont conduit, les conséquences qui
en ont résultés, et pour en tirer les enseignements permettant d’en prévenir la
répétition.
Pour ce qui concerne l’ICSI, le REX constitue un élément cardinal :
- par ses multiples dimensions et l’ensemble des questions qu’ils soulèvent il
interroge, ou devrait interroger, les différentes dimensions de la « culture de sécurité »
;
- il constitue un élément de partage et d’échanges pour les différents partenaires de
l’ICSI. On pourrait considérer le REX comme le « moteur de l’ICSI » : rassemblant
les acteurs il permet d’ouvrir sur tous les champs relevant des vocations de
l’ICSI.
Un groupe d’échange sur le thème du REX a été
lancé par l’ICSI afin de permettre l’enrichissement mutuel entre entreprises de
secteurs d’activités diversifiées, par le partage des informations concernant les
dispositions adoptées et les pratiques en vigueur dans chacune des sociétés représentées. Le
groupe d’échange s’est réuni à une dizaine de reprises au cours des années 2004 et
2005, et a permis aux représentants industriels de présenter et comparer leurs pratiques, leurs
préoccupations et leurs insatisfactions. Des chercheurs de différentes disciplines scientifiques
ont également participé aux réunions. Les travaux du Groupe d’Échange ont mis en évidence
une grande richesse des pratiques de retour d’expérience. Bien que les entreprises
participantes estiment maîtriser les aspects techniques du REX (recueil, remontée et analyse des
incidents), les réflexions menées au sein de ce groupe ont fait apparaître des thèmes où les
connaissances font défaut :
- les facteurs socioculturels de réussite du retour d’expérience ;
- lien entre retour d’expérience et responsabilité (lien entre erreur et faute et mise
en cause potentielle des acteurs de l’entreprise au sein de celle-ci ou de celle-ci
vis-à-vis des pouvoirs publics);
- apport potentiel du retour d’expérience en matière d’information, de
communication et de concertation tant dans les relations internes à l’entreprise que dans
les relations de celle-ci avec l’extérieur.
Ces thèmes de recherche renvoient à des sujets tels que :
- type de REX pratiqué : préventif (attention portée aux signaux faibles), correctif, positif
(diffusion de bonnes pratiques) ;
- domaines couverts par le REX (réglementaire, accidents du travail, risques majeurs, par
métiers, par filières techniques, ...);
- acteurs et modalités de gestion du REX (typologie des événements gérés, acteurs concernés,
base de données, indicateurs...);
- fondements du REX et éléments de cohérence et de pérennité (politique, valeurs et objectifs
de l’entreprise et de l’établissement en matière de sécurité, organisation et
structures, processus techniques, procédures, ...);
- évaluation du retour d’expérience (critères pour cerner les notions de réussite ou
d’échec, actions en retour, ...).
Les industriels du groupe d’échange ont convenu d’offrir des terrains de
recherche, en ouvrant des sites pour l’accueil de chercheurs sur des thématiques
correspondant à leurs attentes. Ces industriels couvrent différents secteurs
d’activité:
- énergie et industrie de base : EDF, Areva, Arcelor
- chimie, pétrochimie, pharmacie : Total, Arkema, Sanofi-Aventis
- transports : SNCF, RATP, Airbus
Un enjeu important de ce programme de recherche est de comparer les pratiques de ces
différents secteurs industriels, afin de comprendre d’éventuelles différences culturelles,
et d’identifier des pratiques transférables qui pourraient améliorer la sécurité.
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